2025年11月13日，由中央财经大学国家风险治理与保险服务创新发展研究中心中国健康保障创新实验室主办的“城市定制型商业医疗险（惠民保）的定位、作用与动态优化路径研究”研讨会在中央财经大学学院南路校区学术会堂成功举办。此次研讨会汇聚了临床医疗、医院管理、专业学协会的专家学者以及多家保险公司、医药企业、数据公司的高管。会议围绕实验室承担的中国保险学会年度课题（编号为ISCKT2025-N-1-26）中期研究成果展开，旨在立足惠民保实践痛点与行业需求，结合前期问卷调研与多主体访谈成果，从参保特征、社商融合等维度探讨其发展现状与优化路径；聚焦政策引领与市场协同，深入探讨商业健康保险支持创新药发展的长效机制，以更好地实现应险资源的适配，助力多层次保障体系的不断优化。

首都医科大学附属北京同仁医院血液内科主任医师杨磊介绍了血液系统恶性肿瘤之一淋巴瘤的初始、复发的临床治疗手段，并分享了患者通过惠民保显著减轻经济负担的案例，案例中患者自付自费合计超过196万元，通过惠民保和工会补充保险，大大减少了疾病治疗的经济负担，患者获益明显。同时也指出当下临床治疗的有效手段越来越丰富，由于宣传不足，社会公众了解较少，惠民保尚未充分利用；也存在缺乏理赔清单明细等问题。建议提升公众认知、优化理赔等。

DRG付费国家试点技术指导组信息数据组组长卢铭主任，分享了国家DRG支付方式改革的总体部署，实施进度和成效。在试点医院中取得了显著成效，费用和住院日均有下降，且质量未受影响。下一步，医保支付方式改革将继续推进，重点在于提高标准执行的规范性和精细化管理水平。

中央财经大学健康保障创新实验室副主任、研究员郝珺在会上就课题中期研究成果作报告。课题从福利多元主义理论视角分析了政府、市场、社会在医疗保障方面的分工，解析了基本医保与商业健康险的体系构成，梳理了各层次保障在保障理念、覆盖范围、保障水平、资金来源、管理方式、运行机制、经营性质、风险分担、监督管理等方面的异同。指出片面强调赔付率，是将商业健康险的价值窄化为“短期财务核算工具”，若忽视商业健康险的长期风险对冲功能、忽视在产品创新活力、用户长期信任关系、社会治理协同及行业生态构建四个关键维度的价值，容易陷入“重赔付、轻预防”的恶性循环，可能推高长期医疗支出。课题分享了多个城市惠民保的案例和问卷情况，分析了惠民保中社商融合带来的挑战和机遇，指出目前惠民保属于政府与市场的混合机制，在社商融合方面的挑战本质是“公共服务的公平性”与“市场产品的效率性”难以平衡，两者的张力若无法通过制度设计（如政府补贴、数据共享规则）缓解，就会导致产品可持续性低下、用户体验不佳。下一步，课题组将在前期研究的基础上，尝试建立“城市健康风险评估体系”，以期更直观的显现惠民保的定位、作用与动态优化路径，提供“宏观制度设计—中观资源整合—微观居民健康保障提升”的研究参考。

会议对“政策引领下商业健康保险支持创新药发展的机制”这一子主题进行了热烈讨论。北京数字健康研究会会长于德志、北京市经济社会发展研究院社会发展研究所副研究员陈洪磊、中国人寿保险股份有限公司健康保险事业部副总经理史小军、中国人民财产保险股份有限公司个人非车保险部健康险处惠民保工作组唐乃杰、中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司健康险事业部高级经理范圣镇、中国平安财产保险股份有限公司北分普惠健康保项目组负责人王婷娜、昆仑健康保险股份有限公司综合产品部总经理、个人业务部联席(兼)总经理黄业勇、北京圆心惠保科技有限公司资深产品经理王建亮、北京阿迪派克国际咨询有限公司副总裁、市场准入负责人黄哲、国家DRG技术指导组信息数据组长卢铭针对主题做了精彩发言，并提出了具有建设性的观点和建议。

最后，实验室主任李晓林做了总结发言。认为医药产业与商业保险的合作既是机遇也是挑战。从机遇的角度来看，市场还有很多空缺，合作的空间很大；从挑战的角度来看，双方在沟通的标准和逻辑上还有待进一步清晰。基于其“风险治理与保险社会”理论体系，提出用八要素风险解析模型（风险主体分块、客体分型、因素分类、结果分种、事件分级、损失分阶、环境分品、特征分次），进而显现健康风险精密图谱，保险公司应对异质性客户群体进行精准分类管理，提供高度定制化健康管理计划，将“精准医疗”理念应用于群体健康管理。建议下一步应按病种设计“医疗套餐”而非孤立编制药品目录，通过风险分级管理和价值重构，实现健康风险治理、资源优化、价值创造，促进商业保险与医疗、医药企业协同发展。同时可探索利用人工智能技术，制定适配不同支付能力与意愿的保障方案。

本次会议得到了社会各界的关注和支持，民主党派政协委员、行业组织及知名企业代表应邀出席会议。除参与讨论的专家学者、行业组织和机构代表外，出席会议的机构代表还包括：中国保险学会、北京市价格协会医药价格分会、北京数字健康研究会、中国联合健康医疗大数据有限责任公司、中国通用技术集团医疗健康有限公司、百时美施贵宝（中国）投资有限公司、杭州中美华东制药有限公司、晖致医药有限公司、上海罗氏制药有限公司、阿斯利康投资（中国）有限公司、广州百济神州生物制药有限公司、默克雪兰诺有限公司等。

（撰稿：郝珺；审稿：李晓林、王庆焕；编辑：薛丽娜；审核：郑苏晋）